ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ… ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΜΕΡΟΣ 2o: ΞΕΤΥΛΙΓΟΝΤΑΣ ΣΤΑΔΙΑΚΑ ΤΟ ΚΟΥΒΑΡΙ

Μετά τα όσα ενημερωτικά παρουσιάστηκαν με τον ίδιο εισαγωγικό τίτλο στην πρώτη ανάρτηση και έδωσαν μια γενική εικόνα για τις δαπάνες στο χώρο της Υγείας και τους επιμέρους κλάδους της, ερχόμαστε τώρα να δούμε πιο λεπτομερειακά τον τομέα για τον οποίον τόσος θόρυβος γίνεται και απ’ ό,τι φαίνεται, έτσι που έχουν εξελιχθεί τα πράγματα, θα μας απασχολεί για πολύ καιρό ακόμη, «ζωή να ‘χουμε» που λένε, μέχρι τις προσεχείς εκλογές και βλέπουμε! Είναι ο τομέας της φαρμακευτικής δαπάνης.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ

Το θέμα της φαρμακευτικής δαπάνης είναι αρκετά σύνθετο και μπορεί να μπλέξει κανείς σε ένα κυκεώνα στοιχείων από σχετικές δημοσιεύσεις, όπου στο τέλος δεν θα θυμάται τίποτα ή σχεδόν τίποτα, παραμένοντας με τις απορίες: τελικά τι συνέβη και τι γίνεται με τη φαρμακευτική δαπάνη; αυτή πράγματι μειώθηκε; ή εμείς τελικά είμαστε αυτοί που πληρώνουμε τη διαφορά, το «μάρμαρο» όπως λένε!

Επειδή όμως ο σκοπός των εκάστοτε αναρτήσεων που δημοσιεύονται στο blog αυτό είναι ακριβώς ο αντίθετος, δηλαδή να παρουσιάσει πραγματικά ή φαινομενικά δύσκολα θέματα με απλό και όσο το δυνατόν πιο κατανοητό τρόπο, θα προσπαθήσουμε και πάλι να παρουσιάσουμε το θέμα αυτό εκθέτοντας μόνο βασικά και κατανοητά διαγράμματα και πίνακες και περιορίζοντας τα σχετικά κείμενα και σχολιασμούς σε όσο βαθμό είναι ή κρίνεται αναγκαίος.

Όταν ομιλούμε λοιπόν για φαρμακευτική δαπάνη πρέπει, για να μη μπερδευτούμε, βάζοντας όλα σ’ ένα κουβά, να διευκρινιστούν τα ακόλουθα, ώστε να μην υπάρξει σύγχυση ανάμεσα σε πωλήσεις φαρμάκων και τη δημόσια φαρμακευτική δαπάνη.

Έτσι στις πωλήσεις φαρμάκων περιλαμβάνονται:

1.    Η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη, η οποία επιβαρύνει την κοινωνική ασφάλιση¹

2.    Οι πωλήσεις φαρμάκων προς τα νοσοκομεία²

3.    Οι πωλήσεις φαρμάκων τα οποία επανεξάγονται (παράλληλες εξαγωγές)

4.    Οι πωλήσεις φαρμάκων τα οποία διατίθενται είτε σε πολίτες της Ελλάδος, είτε σε τουρίστες και τα οποία πληρώνουν οι ίδιοι και

5.    Η συμμετοχή των ασφαλισμένων, η οποία δεν επιβαρύνει τα Ταμεία.

Μια γενική, αλλά άκρως κατατοπιστική εικόνα πάντως για τον χώρο της αγοράς του φαρμάκου μπορεί να πάρουμε από τον παρακάτω συνοπτικό πίνακα:

Δημόσια Φαρμακευτική Δαπάνη

Η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη είναι το τελικό ποσό που αποζημιώνουν τα ασφαλιστικά ταμεία, μετά την αφαίρεση όλων των rebates και του clawback³. Το 2015 η προϋπολογισθείσα δαπάνη διαμορφώθηκε στα €2,0 δισεκ. ενώ για το 2016 ο στόχος μειώθηκε περαιτέρω στα €1,945 έναντι €5,1 δισεκ. το 2009, καταγράφοντας έτσι συνολική μείωση 61,9% την περίοδο 2009-2016.

Το ακόλουθο διάγραμμα δίνει παραστατικά τη μεταβολή στα παραπάνω μεγέθη το χρονικό αυτό διάστημα.

Στο διάγραμμα αυτό φαίνεται καθαρά ότι, λόγω του συνεχώς μειούμενου από τον ΕΟΠΠΥ προϋπολογισμού για τη φαρμακευτική δαπάνη, τα ποσά συμμετοχής της φαρμακευτικής βιομηχανίας σε αυτήν μέσω των clawback και rebates σημειώνουν από το 2012, που καθιερώθηκε το clawback, σημαντική αύξηση, όπως φαίνεται και από τον παρακάτω πίνακα.

Αυτό επίσης που πρέπει να σημειωθεί είναι και η πτωτική πορεία που ακολούθησαν και οι άλλες κύριες νοσοκομειακές δημόσιες δαπάνες, δηλαδή η Ενδονοσοκομειακή και Εξωνοσοκομειακή δημόσια δαπάνη, αν συγκρίνουμε τα μεγέθη αυτά, όπως εμφανίζονται στο παρακάτω διάγραμμα, με τα αντίστοιχα εκείνου της συνολικής δαπάνης Υγείας που παρουσιάστηκε στο 1^ο μέρος, με την Εξωνοσοκομειακή δαπάνη μάλιστα να εμφανίζει πολύ μεγαλύτερη, ειδικά το διάστημα 2009 – 2012, πτώση.

Κατά κεφαλήν δημόσια φαρμακευτική δαπάνη

Άμεση συνέπεια της συρρίκνωσης της φαρμακευτικής δαπάνης κατά 61,9% (χρονική περίοδος 2009 έως 2016) ήταν και η κατά κεφαλήν καθαρή δημόσια φαρμακευτική δαπάνη για την ίδια περίοδο να ακολουθήσει την ίδια πτωτική πορεία. Έτσι, από 460 Ευρώ ανά κάτοικο το 2009 αυτή έπεσε στα 184 και 180 Ευρώ το 2015 και 2016 αντίστοιχα.

Στο ακόλουθο διάγραμμα φαίνεται η πτωτική αυτή πορεία αυτής της κατά κεφαλήν δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης για το παραπάνω αναφερόμενο χρονικό διάστημα, ενώ παράλληλα φαίνεται και η αντίστοιχη φαρμακευτική δαπάνη για τις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία από 22 χώρες, όπου όμως φαίνεται καθαρά ότι η δαπάνη αυτή μετά το 2012 γίνεται για την Ελλάδα μικρότερη, φθάνοντας το 2014 να παρουσιάζει μια διαφορά 100 περίπου Ευρώ.

Ιδιαίτερο όμως ενδιαφέρον παρουσιάζει και ένα άλλο διάγραμμα όπου φαίνονται οι εξελίξεις της συνολικής αυτή τη φορά κατά κεφαλήν φαρμακευτικής δαπάνης για το χρονικό διάστημα 2004 έως 2015 τόσο για την Ελλάδα, όσο όμως και για άλλες Ευρωπαϊκές χώρες που έχουν για μας ιδιαίτερο ενδιαφέρον.

Εδώ φαίνεται πλέον ολοκάθαρα ότι από το 2005 η συνολική κατά κεφαλήν φαρμακευτική δαπάνη στη χώρα μας άρχισε να ξεπερνά όχι μόνο εκείνη χωρών με αντίστοιχα πληθυσμιακά δεδομένα, Πορτογαλία, αλλά ακόμα και εκείνη χωρών με σαφώς καλύτερα συστήματα Υγείας, όπως η Γερμανία, για να μην αναφέρουμε τη συντριπτική διαφορά με εκείνη της Σουηδίας.

Στο διάγραμμα όμως αυτό φαίνεται και κάτι που διαφαινόταν και στα προηγούμενα διαγράμματα, ότι δηλαδή το διάστημα από το 2005 έως το 2009, εκτός από τα υπόλοιπα οικονομικά μεγέθη που μας ξέφυγαν τελείως (μερικοί ακόμη το αμφισβητούν, ψάχνοντας να βρουν λάθη και ενόχους στην Ελληνική Στατιστική Υπηρεσία!), κάτι δεν πήγαινε καθόλου καλά και με ό,τι έχει σχέση με τις δαπάνες που αφορούν την Υγεία, με το έτος 2009 που η εκτροπή κορυφώθηκε να θεωρείται πλέον το έτος αναφοράς στους πίνακες και τα διαγράμματα που παρουσιάζουν δαπάνες του Δημοσίου!

ΤΙΜΟΛΟΓΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Η πλήρης ανάλυση του τρόπου τιμολόγησης των φαρμάκων είναι ένα αρκετά εκτεταμένο κεφάλαιο, που ξεφεύγει από τον σκοπό του παρόντος. Για τον λόγο αυτό θα αρκεστούμε εδώ στη παράθεση των σημείων εκείνων που θα βοηθήσουν τον αναγνώστη να κατανοήσει, αλλά και συγκρατήσει, σε γενικές γραμμές τον τρόπο που λειτουργεί ο μηχανισμός αυτός.

♦   Στην Ελλάδα η τιμολόγηση των φαρμακευτικών προϊόντων είναι βασισμένο στο σύστημα εξωτερικών τιμών αναφοράς, σύμφωνα με το οποίο τα φαρμακευτικά προϊόντα τιμολογούνται βάσει του μέσου όρου των τριών χαμηλότερων τιμών χωρών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Έτσι, για τα φάρμακα που βρίσκονται σε καθεστώς προστασίας (on-pattent) η ανώτατη τιμή παραγωγού (ex factory) ορίζεται ως ο μέσος όρος των τριών χαμηλότερων τιμών του ίδιου φαρμάκου των κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, που δημοσιεύουν όμως αξιόπιστα στοιχεία.

♦   Η ανώτατη τιμή παραγωγού των φαρμάκων αναφοράς μετά τη λήξη της περιόδου προστασίας της δραστικής ουσίας (off-patent) και την πρώτη κυκλοφορία του πρώτου αντίστοιχου γενόσημου προϊόντος στην ελληνική αγορά, με βάση στοιχεία πωλήσεων ΕΟΦ, μειώνεται αυτόματα είτε στο 50% της τελευταίας τιμής του υπό προστασία φαρμάκου, δηλαδή την τιμή που είχε αυτό όταν κυκλοφόρησε το 1ο γενόσημο, είτε στον μέσο όρο των τριών χαμηλότερων τιμών των κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, τηρώντας όποια από τις δύο είναι η χαμηλότερη, χωρίς όμως η τιμή του να μειωθεί κάτω από τη χαμηλότερη τιμή της ΕΕ.

♦   Η τιμή των γενόσημων φαρμάκων, ανεξαρτήτως της ημερομηνίας έγκρισής τους, διατηρούν το 65% της τιμής που προκύπτει για τα αντίστοιχα φάρμακα αναφοράς, μετά τη λήξη της περιόδου προστασίας τους, όπως αυτή διαμορφώνεται με βάση όσα αναφέρθηκαν παραπάνω.

♦   Με σκοπό να μην υπονομεύεται η επάρκεια των εν λόγω προϊόντων για την κάλυψη των αναγκών των ασθενών, ορίζονται όρια προστασίας μειώσεων των τιμών στα προϊόντα που έχουν απολέσει τη προστασία της πατέντας, αντίστοιχα δε και στα γενόσημα, σύμφωνα κάθε φορά με σχετική υπουργική απόφαση.

♦   Κατά την εφαρμογή των ανωτέρω, οι μειώσεις τιμών που προκύπτουν σε κάθε ανατιμολόγηση δεν μπορεί να είναι μεγαλύτερες από 10% επί της χονδρικής τιμής. Εάν για το γενόσημο μετά το τέλος των υπολογισμών η προκύπτουσα τιμή είναι μεγαλύτερη από το προϊόν αναφοράς χωρίς προστασία, τότε η προστασία του 10% δε θα εφαρμόζεται και η τιμή του γενόσημου θα καθορίζεται στο 65% της τιμής που προκύπτει για το προϊόν αναφοράς.

♦   Για τα φαρμακευτικά προϊόντα που παράγονται αποκλειστικά στην Ελλάδα και δεν μπορεί να αντιστοιχηθούν ακριβώς ως προς τη φαρμακοτεχνική μορφή ή την περιεκτικότητα σε φάρμακα αναφοράς που κυκλοφορούν στην εγχώρια φαρμακευτική αγορά (εγχώρια παραγόμενα), λαμβάνουν τιμή βάσει επικαιροποιημένου ανά διετία κοστολογίου. Γενικά, οι τιμές των προϊόντων που παράγονται στην Ελλάδα δε θα πρέπει να είναι μεγαλύτερες από τις τιμές προϊόντων αναφοράς, που ανήκουν στο ίδιο ATC5 (σύστημα ταξινόμησης φαρμάκων) και έχουν παρεμφερή φαρμακοτεχνική μορφή και αντίστοιχη περιεκτικότητα.

♦   Το ανώτατο ποσοστό καθαρού κέρδους ορίζεται σε 8,5% και υπολογίζεται στο συνολικό κόστος εκτός αποσβέσεων, τόκων και κέρδους υπέρ τρίτων για φασόν.

♦   Οι μέγιστες τιμές αναθεωρούνται τακτικά προς τα κάτω κάθε φορά που δημοσιεύεται ένα δελτίο τιμών. Προϊόντα που εξαιρούνται της ανατιμολόγησης είναι τα φάρμακα του αρνητικού καταλόγου (κατάλογος φαρμάκων που χορηγούνται με ιατρική συνταγή και δεν καλύπτονται από την κοινωνική ασφάλιση) και τα Μη Συνταγογραφούμενα Φάρμακα (ΜΗ.ΣΥ.ΦΑ.).

Φθάνοντας στο τέλος του 2^ου μέρους της σειράς αυτής, δεν απομένει παρά να δούμε στο επόμενο και τελευταίο μέρος της σειράς τι σημαίνουν όλα αυτά πρακτικά και άμεσα για την τσέπη μας, να εξετάσουμε κατά πόσο είναι δικαιολογημένα αυτά που γίνονται τελευταία με αφορμή το φάρμακο και να κλείσουμε το θέμα αυτό, που αφορά όμως μόνο μέρος του πολύ ευρύτερου θέματος που είναι αυτό της Υγείας, εντοπίζοντας, όπως πάντα, τις βαθύτερες αιτίες των προβλημάτων που παρουσιάζονται και βγάζοντας τα αναγκαία συμπεράσματα.

Σημείωση 1: Μέρος αυτής της επιβάρυνσης επιστρέφει στα δημόσια ταμεία, καθώς σε αυτήν περιλαμβάνεται ο ΦΠΑ 6,5% και λοιπές επιστροφές (rebates/clawback) από τα φαρμακεία και τις φαρμακευτικές επιχειρήσεις.

Σημείωση 2: Οι πωλήσεις φαρμάκων προς τα νοσοκομεία περιλαμβάνονται στη νοσοκομειακή δαπάνη και δεν συμπεριλαμβάνονται στις σχετικές αναλύσεις, διότι διαφορετικά θα διπλομετρηθούν.

Σημείωση 3: Για τα φάρμακα ισχύει η επιστροφή (rebate) 9% επί της τιμής παραγωγού για όλα τα φάρμακα που αποζημιώνονται από τη Δημόσια Ασφάλιση και πρόσθετο κλιμακούμενο rebate (2% - 8%) επί της τιμής παραγωγού, με βάση τις τριμηνιαίες πωλήσεις κάθε φαρμακευτικού προϊόντος εφόσον αυτές υπερβαίνουν το ποσό των  400.000 Ευρώ. Από την άλλη, το clawback (μηχανισμός αυτόματων επιστροφών), που εφαρμόστηκε για πρώτη φορά το 2012, αναφέρεται στην επιστροφή του ποσού εκείνου που υπερβαίνει, μηνιαίως, τις προϋπολογισμένες από τον ίδιο(;) τον ΕΟΠΥΥ δαπάνες υγείας!